تاثیر فضای سبز بر بیماری دیابت و کبد چرب

1. مقدمه: اپیدمی‌های درهم‌تنیده دیابت و بیماری کبد چرب: دیدگاه سلامت محیط

1.1. بار فزاینده دیابت نوع 2 و بیماری کبد چرب غیرالکلی

دیابت نوع 2 (T2DM) و بیماری کبد چرب غیرالکلی (NAFLD) به عنوان چالش‌های عمده سلامت جهانی با شیوع رو به رشدی شناخته می‌شوند ¹. این دو عارضه با افزایش چشمگیر میزان ابتلا، مرگ و میر و هزینه‌های اقتصادی قابل توجهی همراه هستند. نکته قابل توجه، ارتباط تنگاتنگ بین T2DM و NAFLD است؛ به طوری که T2DM می‌تواند پیشرفت NAFLD را تسریع کند و به همین ترتیب، NAFLD می‌تواند سیر طبیعی عوارض دیابتی را در بیماران مبتلا به T2DM بدتر نماید ². همزمانی دیابت و بیماری کبد چرب چالشی اساسی را مطرح می‌کند و این امر نشان می‌دهد که مداخلات هدفمند برای عوامل خطر مشترک می‌تواند تاثیر بسزایی داشته باشد. هر دو بیماری به اختلال عملکرد متابولیک مرتبط هستند، که این امر وجود مسیرهای زمینه‌ای مشترک را نشان می‌دهد. بنابراین، پرداختن به یکی از این بیماری‌ها ممکن است اثرات مثبتی بر دیگری نیز داشته باشد.

1.2. نقش عوامل محیطی در سلامت متابولیک

عوامل محیطی متعددی بر سلامت انسان تاثیر می‌گذارند، از جمله عوامل مرتبط با سبک زندگی، محیط ساخته‌شده و قرار گرفتن در معرض فضاهای طبیعی ¹. در این میان، فضای سبز به عنوان یک عامل محیطی قابل تغییر با پیامدهای بالقوه برای سلامت متابولیک مطرح می‌شود. شناخت عوامل محیطی به عنوان عوامل کلیدی در بروز بیماری‌های متابولیک، دریچه‌ای را برای مداخلات جمعیتی فراتر از تغییرات فردی در سبک زندگی می‌گشاید. در حالی که رفتار فردی مهم است، محیط، این رفتارها و مواجهات را شکل می‌دهد و این امر، تغییرات محیطی را به یک راهبرد حیاتی تبدیل می‌کند.

1.3. اهداف گزارش

هدف اصلی این گزارش، جمع‌آوری و تحلیل شواهد موجود در مورد تاثیر فضای سبز بر خطر و پیشرفت T2DM و NAFLD است.

2. نقش محافظتی فضای سبز در برابر دیابت نوع 2

2.1. شواهد اپیدمیولوژیک مرتبط با قرار گرفتن در معرض فضای سبز و کاهش خطر دیابت

مطالعات اپیدمیولوژیک متعددی ارتباط قابل توجهی بین سطوح بالاتر فضای سبز و کاهش خطر ابتلا به T2DM نشان داده‌اند ¹. بررسی‌های سیستماتیک و متاآنالیزها این ارتباط را تایید می‌کنند. به عنوان مثال، مطالعه “45 and Up” در استرالیا نشان داد که یک ارتباط منحنی‌شکل بین خطر دیابت و میزان فضای سبز وجود دارد و قوی‌ترین اثر محافظتی در محله‌هایی با 41 تا 60 درصد فضای سبز مشاهده شد ⁶. یک متاآنالیز دیگر گزارش داد که افراد ساکن در مناطقی با فضای سبز زیاد، 28 درصد کمتر در معرض خطر ابتلا به دیابت نوع 2 قرار دارند ⁷. تداوم یافته‌های مشابه در مطالعات مختلف و جمعیت‌های گوناگون، شواهد مربوط به اثر محافظتی فضای سبز در برابر T2DM را تقویت می‌کند. طراحی‌های مختلف مطالعه (مقطعی، طولی، کوهورت) و موقعیت‌های جغرافیایی متفاوت که نتایج مشابهی را نشان می‌دهند، اطمینان به این ارتباط را افزایش می‌دهند.

2.2. مکانیسم‌های عمل: فعالیت بدنی، کاهش چاقی و بهبود سلامت متابولیک

2.2.1. افزایش فعالیت بدنی

حضور و دسترسی به فضاهای سبز مانند پارک‌ها و مسیرهای پیاده‌روی،

افراد را به انجام فعالیت بدنی تشویق می‌کند که یک عامل محافظتی شناخته شده در برابر T2DM است ¹. مطالعات نشان داده‌اند که افرادی که به مناطق سبز دسترسی دارند، بیشتر احتمال دارد که در فعالیت‌های بدنی شرکت کنند ¹. همچنین شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد بزرگسالانی که در نزدیکی پارک‌ها زندگی می‌کنند، بیشتر و با شدت بیشتری ورزش می‌کنند ⁶. فضاهای سبز فرصت‌ها و انگیزه لازم برای فعالیت بدنی را فراهم می‌کنند و به طور مستقیم به یکی از عوامل خطر قابل تغییر برای T2DM می‌پردازند. دسترسی آسان به محیط‌های امن و دلپذیر برای ورزش می‌تواند موانع موجود بر سر راه فعالیت بدنی را از بین ببرد.

2.2.2. کاهش چاقی و اضافه وزن

قرار گرفتن در معرض فضاهای سبز با شیوع کمتر چاقی و اضافه وزن مرتبط است،

که هر دو از عوامل خطر مهم برای T2DM محسوب می‌شوند ¹. برخی مطالعات نشان داده‌اند که گروه‌های خاصی، به ویژه زنان، که در نزدیکی فضاهای سبز زندگی می‌کنند، شاخص توده بدنی (BMI) پایین‌تری دارند ⁶. با ترویج فعالیت بدنی و احتمالاً تاثیرگذاری بر سایر رفتارهای مرتبط با سبک زندگی، فضاهای سبز می‌توانند به مدیریت وزن کمک کرده و خطر ابتلا به T2DM مرتبط با چاقی را کاهش دهند. ارتباط بین فضای سبز و فعالیت بدنی احتمالاً به نرخ پایین‌تر چاقی مشاهده شده کمک می‌کند.

2.2.3. بهبود سلامت متابولیک

فضاهای سبز ممکن است به بهبود پروفایل‌های متابولیک، از جمله حساسیت به انسولین و تنظیم گلوکز، کمک کنند ⁹. یافته‌ها نشان می‌دهند که سرسبزی محیط با کاهش 10 ساله خطر بیماری‌های قلبی عروقی مرتبط است که بخشی از آن (4.1%) به دلیل کاهش دیابت نوع 2 است ⁹. تاثیر فضاهای سبز به فرآیندهای متابولیک اصلی گسترش می‌یابد و این امر نشان می‌دهد که فراتر از تغییرات رفتاری، یک منفعت فیزیولوژیکی مستقیم نیز وجود دارد. کاهش عوامل خطر بیماری‌های قلبی عروقی مانند دیابت، نشان‌دهنده تاثیر مثبت بر سلامت متابولیک کلی است.

2.3. کاهش آلودگی هوا و صدا

فضاهای سبز، به ویژه پوشش گیاهی، می‌توانند به عنوان فیلترهای طبیعی برای آلاینده‌های هوا (PM2.5، NO2) و موانعی در برابر آلودگی صوتی عمل کنند، که هر دو با افزایش خطر T2DM مرتبط هستند ¹. مطالعات نشان داده‌اند که سطوح بالاتر آلاینده‌های هوا (NO، PM2.5، NOx) با خطر بیشتر T2DM مرتبط است ⁴. همچنین مشخص شده است که فضاهای سبز می‌توانند به طور قابل توجهی سطوح PM2.5 و دی اکسید نیتروژن را کاهش دهند ¹⁰. توانایی فضاهای سبز در بهبود کیفیت هوا و کاهش آلودگی صوتی، مکانیسم مهمی را برای کاهش عوامل استرس‌زای محیطی فراهم می‌کند که می‌توانند در ایجاد T2DM نقش داشته باشند. قرار گرفتن مزمن در معرض آلاینده‌ها می‌تواند منجر به التهاب و اختلال عملکرد متابولیک شود که فضاهای سبز می‌توانند در کاهش آن موثر باشند.

2.4. کاهش استرس و بهبود سلامت روان

دسترسی به فضاهای سبز با کاهش سطح استرس و بهبود سلامت روان مرتبط است ¹. استرس مزمن می‌تواند تاثیر منفی بر سلامت متابولیک داشته و خطر ابتلا به T2DM را افزایش دهد. مزایای روانی فضاهای سبز می‌تواند به طور غیرمستقیم در پیشگیری از دیابت با کاهش اختلالات متابولیکی ناشی از استرس نقش داشته باشد. هورمون‌های استرس می‌توانند بر سطح قند خون و حساسیت به انسولین تاثیر بگذارند، بنابراین کاهش استرس یک عامل مرتبط است.

2.5. افزایش سرمایه اجتماعی

فضاهای سبز می‌توانند فرصت‌هایی برای تعاملات اجتماعی فراهم کرده و پیوندهای اجتماعی را در جوامع تقویت کنند، که این امر می‌تواند به طور مثبت بر رفتارهای بهداشتی و پیامدهای مرتبط با خطر T2DM تاثیر بگذارد ¹. جنبه اجتماعی فضاهای سبز می‌تواند محیط‌های حمایتی را برای سبک زندگی سالم ایجاد کند و به طور غیرمستقیم بر خطر T2DM تاثیر بگذارد. ارتباطات اجتماعی می‌توانند بر پایبندی به عادت‌های سالم مانند فعالیت بدنی و رژیم غذایی تاثیر بگذارند.

3. فضای سبز و پیشگیری از بیماری کبد چرب غیرالکلی (NAFLD)

3.1. شواهد حاصل از تحقیقات در مورد سرسبزی محل سکونت و بروز NAFLD

مطالعات نشان داده‌اند که بین سرسبزی محل سکونت (اندازه‌گیری شده توسط شاخص نرمال شده تفاوت پوشش گیاهی (NDVI) و شاخص بهبود یافته پوشش گیاهی (EVI)) و خطر ابتلا به NAFLD یا MAFLD (بیماری کبد چرب مرتبط با اختلال عملکرد متابولیک) یک ارتباط معکوس وجود دارد ¹¹. مطالعه UK Biobank نشان داد که پوشش بیشتر فضاهای سبز و آبی محل سکونت با کاهش خطر ابتلا به NAFLD همراه است ¹². مطالعه کوهورت چینی نیز ارتباط منفی قابل توجهی بین سرسبزی محل سکونت و شیوع MAFLD نشان داد، با این تفاوت که این اثر در مردان قوی‌تر بود ¹³. مشابه دیابت، شواهد رو به رشدی وجود دارد که نشان می‌دهد قرار گرفتن بیشتر در معرض فضاهای سبز با کاهش خطر بیماری کبد چرب مرتبط است. ثبات این یافته‌ها در بین جمعیت‌های مختلف، نشان‌دهنده یک رابطه قوی است.

3.2. نقش کاهش آلودگی هوا توسط فضای سبز در سلامت کبد

کاهش آلودگی هوا توسط فضاهای سبز به عنوان یک مکانیسم کلیدی برای پیشگیری از NAFLD نقش مهمی ایفا می‌کند ¹¹. مطالعات نشان می‌دهند که آلاینده‌های هوا مانند PM2.5، NO2 و NOx با افزایش خطر NAFLD و آسیب کبدی مرتبط هستند ¹⁵. همچنین مشخص شده است که 25 تا 52 درصد از اثرات مفید قرار گرفتن در معرض فضای سبز بر بروز NAFLD از طریق کاهش این آلاینده‌های هوا صورت می‌گیرد ¹². توانایی فضاهای سبز در فیلتر کردن آلاینده‌های مضر هوا به طور مستقیم از کبد در برابر آسیب محافظت کرده و خطر NAFLD را کاهش می‌دهد. آلودگی هوا باعث التهاب و استرس اکسیداتیو در کبد می‌شود که از عوامل اصلی بروز NAFLD هستند. فضاهای سبز به کاهش این مواجهه کمک می‌کنند.

3.3. سایر مکانیسم‌های بالقوه برای پیشگیری از NAFLD

افزایش فعالیت بدنی که توسط فضاهای سبز ترویج می‌شود نیز می‌تواند با بهبود حساسیت به انسولین و کاهش تجمع چربی در کبد به پیشگیری از NAFLD کمک کند ¹. همچنین، فضاهای سبز می‌توانند استرس را کاهش داده و سلامت روان را بهبود بخشند، که ممکن است به طور غیرمستقیم با کاهش عدم تعادل‌های متابولیکی ناشی از استرس، به سلامت کبد کمک کنند. در حالی که کاهش آلودگی هوا عامل مهمی است، سایر مزایای سلامتی مرتبط با فضاهای سبز نیز احتمالاً در پیشگیری از NAFLD نقش دارند. ارتباط متقابل سلامت متابولیک به این معنی است که بهبود در یک زمینه (مانند فعالیت بدنی، استرس) می‌تواند اثرات مثبتی بر سایر زمینه‌ها (مانند سلامت کبد) داشته باشد.

4. اثرات هم‌افزایی فضای سبز بر دیابت و بیماری کبد چرب: بررسی ارتباطات متقابل

4.1. عوامل خطر و مسیرهای مشترک

هم T2DM و هم NAFLD عوامل خطر مشترکی مانند چاقی، مقاومت به انسولین و سندرم متابولیک دارند ². فضاهای سبز با پرداختن به این عوامل زمینه‌ای از طریق افزایش فعالیت بدنی، کاهش چاقی و بهبود سلامت متابولیک، می‌توانند تاثیر هم‌افزایی مثبتی بر هر دو بیماری داشته باشند ¹. مداخلاتی مانند افزایش فضاهای سبز می‌توانند به طور همزمان علل ریشه‌ای دیابت و بیماری کبد چرب را هدف قرار دهند و منجر به نتایج بهداشت عمومی کارآمدتری شوند. پرداختن به عوامل خطر مشترک، رویکردی جامع‌تر برای مدیریت این شرایط مرتبط ارائه می‌دهد.

4.2. تاثیر بر سندرم متابولیک

شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد فضاهای سبز با کاهش خطر سندرم متابولیک مرتبط هستند، مجموعه‌ای از شرایط که شامل سطح قند خون بالا (یکی از ویژگی‌های اصلی دیابت) است و ارتباط قوی با NAFLD دارد ¹⁴. یک متاآنالیز نشان داد که افزایش فضای سبز با کاهش خطر سندرم متابولیک همراه است ²¹. تاثیر مثبت فضاهای سبز بر سندرم متابولیک، مزایای گسترده آنها برای سلامت متابولیک کلی، شامل دیابت و بیماری کبد چرب را برجسته می‌کند. سندرم متابولیک پیش‌ساز هر دو بیماری است، بنابراین کاهش شیوع آن از طریق مداخلات مربوط به فضای سبز می‌تواند تاثیر قابل توجهی داشته باشد.

5. پیامدهای بهداشت عمومی و توصیه‌های سیاستی: ادغام زیرساخت‌های سبز برای پیشگیری از بیماری‌های متابولیک

5.1. برنامه‌ریزی شهری و دسترسی به فضای سبز

اهمیت ادغام و حفظ فضاهای سبز در محیط‌های شهری، به ویژه در جوامع محرومی که اغلب نرخ بالاتری از دیابت و آلودگی هوا را تجربه می‌کنند، باید مورد تاکید قرار گیرد ¹. سیاست‌هایی که دسترسی عادلانه به پارک‌ها، راهروهای سبز و پوشش درختی در مناطق مسکونی را ترویج می‌کنند، توصیه می‌شود ⁷. برنامه‌ریزی شهری استراتژیک که زیرساخت‌های سبز را در اولویت قرار می‌دهد، می‌تواند ابزاری قدرتمند برای پیشگیری از بیماری‌های متابولیک در سطح جمعیت باشد. دسترسی آسان همه افراد به فضاهای سبز می‌تواند مزایای بهداشت عمومی آنها را به حداکثر برساند.

5.2. ترویج استفاده از فضای سبز

اقداماتی برای تشویق استفاده از فضاهای سبز برای فعالیت بدنی، تفریح و تعاملات اجتماعی، به ویژه در میان افرادی که در معرض خطر بالای دیابت و NAFLD قرار دارند، پیشنهاد می‌شود ¹. برنامه‌های مبتنی بر جامعه که از فضاهای سبز برای ارتقای سلامت استفاده می‌کنند، باید مورد توجه قرار گیرند. صرفاً فراهم کردن فضاهای سبز کافی نیست؛ تلاش‌هایی برای تشویق استفاده فعال از آنها برای مزایای سلامتی مورد نیاز است. کمپین‌های آگاهی‌رسانی و فعالیت‌های سازمان‌یافته می‌توانند به افراد کمک کنند تا فضاهای سبز را در برنامه‌های روزانه خود بگنجانند.

5.3. ادغام زیرساخت‌های سبز با مدیریت کیفیت هوا

فضاهای سبز هم در ترویج فعالیت بدنی و هم در کاهش آلودگی هوا نقش دوگانه‌ای دارند و این امر نشان‌دهنده یک رویکرد هماهنگ برای توسعه فضای سبز شهری و مدیریت کیفیت هوا است ¹⁰. کاشت درختان و پوشش گیاهی که به دلیل توانایی فیلتر کردن هوا شناخته شده‌اند، به ویژه در مناطقی با آلودگی ناشی از ترافیک بالا، باید در اولویت قرار گیرد ⁷. شناخت ارتباط متقابل فضای سبز و کیفیت هوا امکان مداخلات هم‌افزایی را فراهم می‌کند که به چندین عامل خطر محیطی می‌پردازند. مکان‌یابی استراتژیک فضاهای سبز می‌تواند تاثیر آنها را بر کیفیت هوای محلی به حداکثر برساند.

5.4. تحقیقات بیشتر و جمع‌آوری داده‌ها

نیاز به مطالعات طولی بیشتر و تحقیقات با کیفیت بالا برای روشن شدن بیشتر روابط علّی و تعیین انواع و میزان خاص فضای سبز که برای پیشگیری از دیابت و NAFLD بیشترین فایده را دارند، وجود دارد ⁴. توصیه می‌شود که معیارهای مربوط به فضای سبز در مطالعات و نظارت‌های بهداشت عمومی گنجانده شود. تحقیقات مداوم برای بهبود درک ما از بهترین روش‌های استفاده از فضاهای سبز برای پیشگیری از بیماری‌های متابولیک بسیار مهم است. شواهد قوی‌تر به اطلاع‌رسانی مداخلات موثرتر و هدفمندتر کمک خواهد کرد.

6. نتیجه‌گیری: ارتقای محیط‌های شهری برای بهبود پیامدهای سلامت متابولیک

6.1. خلاصه یافته‌های کلیدی

شواهد قوی ارتباط بین قرار گرفتن در معرض فضاهای سبز و کاهش خطر ابتلا به دیابت نوع 2 و بیماری کبد چرب غیرالکلی را نشان می‌دهد. مکانیسم‌های اصلی عمل شامل افزایش فعالیت بدنی، کاهش چاقی، بهبود سلامت متابولیک، کاهش آلودگی هوا و صدا، کاهش استرس و افزایش سرمایه اجتماعی است.

6.2. اهمیت یک رویکرد جامع

مقابله با اپیدمی‌های دیابت و بیماری کبد چرب نیازمند یک رویکرد چندوجهی است که شامل تغییرات فردی در سبک زندگی، مداخلات بالینی و راهبردهای محیطی در سطح جمعیت باشد. زیرساخت‌های سبز به عنوان یک جزء ارزشمند در این رویکرد جامع مطرح می‌شوند.

6.3. چشم‌انداز محیط‌های شهری سالم‌تر

در پایان، می‌توان گفت که فضاهای سبز با طراحی مناسب و دسترسی آسان، پتانسیل آن را دارند که به شهرهای سالم‌تر و قابل سکونت‌تر کمک کرده و بار ناشی از بیماری‌های متابولیک را کاهش دهند.

جدول 1: خلاصه مطالعات در مورد فضای سبز و خطر دیابت نوع 2

جدول 2: خلاصه مطالعات در مورد فضای سبز و خطر بیماری کبد چرب غیرالکلی

Works cited

1. Green Space Exposure Association with Type 2 Diabetes Mellitus …, accessed on March 18, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7796153/
2. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Diabetes: An Epidemiological Perspective – PMC, accessed on March 18, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6769345/
3. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus – Diabetes & Metabolism Journal, accessed on March 18, 2025, https://www.e-dmj.org/journal/view.php?doi=10.4093/dmj.2020.0010
4. Environmental Risk Factors for Developing Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review, accessed on March 18, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5800177/
5. www.publichealthontario.ca, accessed on March 18, 2025, https://www.publichealthontario.ca/-/media/Documents/D/2023/diabetes-impact-environmental-features.pdf?&sc_lang=en
6. Is Neighborhood Green Space Associated With a Lower Risk of Type 2 Diabetes? Evidence From 267072 Australians, accessed on March 18, 2025, https://diabetesjournals.org/care/article/37/1/197/31886/Is-Neighborhood-Green-Space-Associated-With-a
7. Urban green space, tree canopy and prevention of cardiometabolic diseases: a multilevel longitudinal study of 46 786 Australians | International Journal of Epidemiology | Oxford Academic, accessed on March 18, 2025, https://academic.oup.com/ije/article/49/3/926/5625172
8. Green Space Exposure Association with Type 2 Diabetes Mellitus, Physical Activity, and Obesity: A Systematic Review – PubMed, accessed on March 18, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33375559/
9. Greenspaces And Cardiovascular Health | Circulation Research – American Heart Association Journals, accessed on March 18, 2025, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.124.323583
10. Green spaces reduce the deadly impact of air pollution on people with type 2 diabetes, accessed on March 18, 2025, https://www.news-medical.net/news/20241001/Green-spaces-reduce-the-deadly-impact-of-air-pollution-on-people-with-type-2-diabetes.aspx
11. Residential green and blue spaces with nonalcoholic fatty liver disease incidence: Mediating effect of air pollutants | Request PDF – ResearchGate, accessed on March 18, 2025, https://www.researchgate.net/publication/373736454_Residential_green_and_blue_spaces_with_nonalcoholic_fatty_liver_disease_incidence_Mediating_effect_of_air_pollutants
12. Residential green and blue spaces with nonalcoholic fatty liver …, accessed on March 18, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37672940/
13. Residential greenness associated with decreased risk of metabolic- dysfunction-associated fatty liver disease: Evidence from a large population-based epidemiological study – PubMed, accessed on March 18, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36508840/
14. Residential greenness associated with decreased risk of metabolic- dysfunction-associated fatty liver disease: Evidence from a large population-based epidemiological study | Request PDF – ResearchGate, accessed on March 18, 2025, https://www.researchgate.net/publication/366157120_Residential_greenness_associated_with_decreased_risk_of_metabolic-_dysfunction-associated_fatty_liver_disease_Evidence_from_a_large_population-based_epidemiological_study
15. Various ambient air pollutants, residential green spaces, fibrosis 4 scores, genetic susceptibility, and risk of severe liver disease | Request PDF – ResearchGate, accessed on March 18, 2025, https://www.researchgate.net/publication/372400735_Various_ambient_air_pollutants_residential_green_spaces_fibrosis_4_scores_genetic_susceptibility_and_risk_of_severe_liver_disease
16. Environmental risk factors for liver cancer and nonalcoholic fatty liver disease – PMC, accessed on March 18, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6506167/
17. Low-level traffic air pollution linked to liver damage and fatty liver disease | University of Technology Sydney, accessed on March 18, 2025, https://www.uts.edu.au/news/health-science/low-level-traffic-air-pollution-linked-liver-damage-and-fatty-liver-disease
18. Nonalcoholic fatty liver disease – Symptoms and causes – Mayo Clinic, accessed on March 18, 2025, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/nonalcoholic-fatty-liver-disease/symptoms-causes/syc-20354567
19. Role of Insulin Resistance in the Development of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in People With Type 2 Diabetes: From Bench to Patient Care, accessed on March 18, 2025, https://diabetesjournals.org/spectrum/article/37/1/20/154184/Role-of-Insulin-Resistance-in-the-Development-of
20. Role of Insulin Resistance in Nonalcoholic Fatty Liver Disease – Oxford Academic, accessed on March 18, 2025, https://academic.oup.com/jcem/article/91/12/4753/2656230
21. (PDF) Impact of Green Space and Built Environment on Metabolic …, accessed on March 18, 2025, https://www.researchgate.net/publication/376314568_Impact_of_Green_Space_and_Built_Environment_on_Metabolic_Syndrome_A_Systematic_Review_with_Meta-Analysis